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1. 在過去的一個月裡,你整體的感覺如何?
*
好極了
精神很好
精神不錯
精神時好時壞
精神不好
精神很不好
2. 在過去的一個月裡,你有沒有為自己的精神緊張而覺得煩惱?
*
極端煩惱
相當煩惱
有些煩惱
很少煩惱
一點也不煩惱
3. 在過去的一個月裡,你是否能夠好好地控制好自己的行為、思想或者情緒?
*
絕對是的
大部分是的
一般來說是的
控制得不好
有些混亂
非常混亂
4. 在過去的一個月裡,你是否由於有不開心的事件發生,而導致自己懷疑生活欠缺價值?
*
極端懷疑
非常懷疑
相當懷疑
有些懷疑
略微懷疑
一點也不懷疑
5. 在過去的一個月裡,你是否有受到壓力?
*
相當多
也不少
有些
不多
沒有
6. 在過去的一個月裡,你生活當中是否感到愉快或滿足?
*
非常滿足
相當滿足
滿足的
略有些不滿足
非常不滿足
7. 在過去的一個月裡,你是否曾經失去理性,或在行為、言語、思想或記憶方面有失控的情況?(例如:使用暴力、語無倫次、有瘋狂的想法、記憶斷片等等)
*
一點也沒有
只有一點點
有些,但不嚴重
有些,有些嚴重
是的,非常嚴重
8. 在過去的一個月裡,你是否感到焦慮、擔心或者不安?
*
極端嚴重
非常嚴重
相當嚴重
有些
很少
無
9. 在過去的一個月裡,你睡醒後是否感到精力充沛和頭腦清醒?
*
天天如此
幾乎天天
相當頻繁
不多
很少
無
10. 在過去的一個月裡,你是否有出現身體不適、疼痛或疾病而對自身健康有煩惱?
*
所有的時間
大部分時間
很多時間
有時
偶爾
無
11. 在過去的一個月裡,每天生活當中是否充滿了讓你感興趣的事情?
*
所有的時間
大部分時間
很多時間
有時
偶爾
無
12. 在過去的一個月裡,你是否感到憂鬱和沮喪?
*
所有的時間
大部分時間
很多時間
有時
偶爾
無
13. 在過去的一個月裡,你是否情緒穩定並且能肯定自己?
*
所有的時間
大部分時間
很多時間
有時
偶爾
無
14. 在過去的一個月裡,你是否感到疲倦、過度勞累、無氣力或者精疲力竭?
*
所有的時間
大部分時間
很多時間
有時
偶爾
無
15. 你對自己健康關心或擔憂的程度如何(在過去的一個月裡)?
*
0 (不關心)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (非常關心)
16. 你感到放鬆或緊張的程度如何(在過去的一個月裡)?
*
0 (鬆馳)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (緊張)
17. 你感覺自己的精力、精神和活力如何(在過去的一個月裡)?
*
0 (無精打采)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (精力充沛)
18. 你憂鬱或快樂的程度如何(在過去的一個月裡)?
*
0 (非常憂鬱)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (非常快樂)
社區問題
1. 整體而言,你對自己居住這個社區有多滿意?
*
非常滿意
大部份滿意
有些滿意
有些不滿意
大部份不滿意
非常不滿意
2. 你有多常參與社區內不同機構舉辦的活動?
*
常常參與
大部份時間參與
間中參與
很少參與
大部份時間不參與
完全不參與
3. 你覺得社區內的休閒設施是否足夠?
*
非常足夠
足夠的
大致足夠的
大致不足夠
不足夠
完全不足夠
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*
本人特此聲明,以上提供的個人資料皆出於自願。(本人明白及同意城市睦福團契收集個人資料在必要時作跟進及支援之用。 而所有個人資料將會保密處理。 如閣下同意上述安排,請選擇「同意」以作確認並提交問卷。)
11.
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